Подагра клинические рекомендации

Содержание

Федеральные клинические рекомендации Подагра

Подагра клинические рекомендации

Подагра — это хроническое расстройство метаболизма, связанное со стойкой гиперурикемией и осаждением кристаллов моноурата натрия в ткани сустава и периартикулярные (близлежащие) области. Гораздо реже наблюдается выпадение солей в почки, сердце, стенки сосудов.

При хроническом развитии недуга происходит постепенное изъявление гиалинового вещества и фрагмента кости. Процесс приводит к анкилозу (срастанию) сустава и потере двигательной активности.

Медики заметили, что в последние годы подагра все чаще развивается атипично, регистрируется больше эпизодов затяжного или хронического течения недуга, симметричного олиго- и полиартикулярного воспаления. Все это существенно затрудняет диагностику.

Не менее важной проблемой представляется наличие сопутствующего патологического процесса, смазывающего клиническую картину поражения. Вот почему так активно изучается связь между системным нарушением и сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ишемией сердца.

Причины возникновения недуга

Итак, почему развивается подагра и откуда она берется? Существует две основные причины недомогания:

  1. Нарушение пуринового обмена вследствие неправильного питания или патологического состояния.
  2. Ухудшение работы почек, вызывающее ослабление экскреции уратов.

Толчком к развитию воспалительного процесса могут стать следующие факторы риска:

  • пожилой возраст;
  • ожирение;
  • гипотиреоз;
  • травмы (перелом, ушиб, вывих сустава);
  • обезвоживание, частое посещение сауны;
  • хирургическое вмешательство;
  • длительный прием диуретиков;
  • псориаз.

Атаку острого артрита может спровоцировать переохлаждение, стресс, обильное застолье накануне или длительное голодание, чрезмерные физические нагрузки.

Можно ли заразиться подагрой? Нет, царская болезнь не передается при контакте между людьми или воздушно-капельным путем, однако существует генетическая предрасположенность к нарушению обмена. Примерно у 15% заболевших выявлен семейный анамнез, а при регулярном сборе данных эта цифра возрастает до 70%.

Правда, определить тип наследования довольно сложно. Мешает влияние множества факторов на уровень мочекислых солей и присутствие дополнительных патологий.

Виды подагрического артрита

В зависимости от того, какой будет причина превышения допустимого уровня уратов, подагрический артрит подразделяют на виды.

  1. асимптоматическая гиперурикемия;
  2. межприступная подагра;
  3. острый подагрический артрит;
  4. хроническая тофусная подагра.

В ходе диагностики и лабораторных исследований специалисты устанавливают, какой вид заболевания у пациента, стадию его развития.

Также выясняется первопричина изменения показателя клиренса уратов, без устранения которой лечение подагрического артрита невозможно.

После этого больному прописывается целый комплекс лечебно-профилактических мероприятий, который не ограничивается лишь приемом медикаментов. Наряду с этим рекомендуется определенное изменение режима дня, диеты, а также физиотерапевтические процедуры.

  Лечение подагры при обострении в домашних условиях

Классификация подагры

В основу научной классификации уратного заболевания положено различие видов, форм и этапов развития воспалительного процесса. Для каждого варианта обозначены свои признаки и особенности.

По этиологии принято выделять:

  • первичную (характеризуется гипервыработкой уратов или снижением экскреции);
  • вторичную (развивается как осложнение некоторых недомоганий);
  • идиопатическую подагру с неустановленной причиной.

По патогенезу рассматривает метаболический, почечный и смешанный типы, каждый из которых встречается соответственно у 60, 10 и 30% больных.

У женщин причины и симптомы поражения могут несколько отличаться — дамы чаще страдают полиартритом, иногда симметричным, для которого характерны блуждающие боли в разных сочленениях. У мужчин обычно воспаляется плюснефаланговый сустав бальшого пальца ступни.

Стадии заболевания

Ревматология рассматривает несколько периодов подагры, разграничивая их по патофизиологическому принципу:

  • бессимптомный;
  • подострый;
  • острый;
  • тофусный.

Существуют еще ревматоидная и почечная формы заболевания, но они, как правило, возникают на последней стадии недуга.

Для тофусной подагры характерно разрастание подкожных уплотнений, содержащих кристаллы солей. При надавливании они могут лопнуть, выпустив наружу белое вещество.

Какие суставы поражает недуг? Как правило, это пальцы кистей рук и стопы, в том числе мизинец, реже — запястье в районе головчатой кости, колено, плечевое и тазобедренное сочленения. Не исключена возможность отложения кристаллов в области позвоночника.

Формулировка диагноза, помимо вида и стадии заболевания, включает в себя локализацию воспаления и наличие почечного поражения. Примером может служить запись: «Первичная подагра, острый подагрический артрит 5 плюснефалангового сустава левой стопы в стадии обострения, метаболический тип».

Диагностика недуга

Постановка диагноза начинается с визуального осмотра больного, пальпации проблемных мест и сбора анамнеза. На запущенной стадии симптомы подагры видны невооруженным глазом, но даже в этом случае требуется назначение дополнительного обследования.

Основным способом обнаружения кристаллов моноурата натрия являются лабораторные тесты — анализ мочи и крови из вены. Обязательно делают пункцию сустава. Процедура помогает выявить наличие солей в синовиальной жидкости и исключить инфекционную природу недомогания.

  Подагрический артрит по мкб 10

Всем пациентам, обратившимся по поводу болей в суставах, назначают рентгенографию. В сложных случаях берут пунктат из тофусов.

Определение подагры проводят в соответствии со следующими критериями:

  • болевой синдром и опухоль плюснефалангового сустава пальцев ноги;
  • уровень мочекислых солей в крови у мужчин более 415 мкмоль/л, у женщин — 357 мкмоль/л;
  • образование тофусов;
  • присутствие кристаллов моноуратов натрия в суставной жидкости;
  • хотя бы одна острая атака в анамнезе;
  • стойкая гиперурикемия.

Наличие у больного всех рассмотренных пунктов означает активное отложение солей.

На ранней стадии недуга, до образования тофусов, проводят дифференциальный анализ с артритами, остеоартрозом, хондрокальцинозом и синдромом Рейтера.

Методы лечения

Борьба с подагрой должна быть комплексной и включать в себя как медикаментозные, так и немедикаментозные средства, ЛФК и санаторно-курортное лечение в период реабилитации.

В межприступный период схема терапии другая — доктор прописывает Аллопуринол или его аналоги, которые препятствуют выработке уратов и повышают степень их растворимости. Урикозурические препараты (Пробенецид, Уродан) предупреждают образование мочевых камней и улучшают экскрецию. Все назначения проводят с согласия пациента.

На время медикаментозного лечения рекомендуется иммобилизовать (обездвижить) больную конечность.

При хронической форме подагры пациентам абсолютно показана физиотерапия: ионофорез, фонофорез с анальгетиками, массаж, грязевые аппликации, лечебный сон. В домашних условиях после совета с врачом возможно применение различных народных средств. Это могут быть мази, спиртовые растирки, примочки и компрессы. Последние накладывают на разогретый сустав, перевязывают и оставляют на ночь.

Хорошо помогают горячие ванночки с солью, лекарственными травами или содой. Водные процедуры с бикарбонатом натрия не только избавляют от страданий, но и помогают справиться с грибком ногтя, который зачастую мучает больных подагрой.

Какую диету соблюдать при расстройстве пуринового обмена? Независимо от формы и стадии недомогания всем пациентам рекомендуется стол №6. Питание при подагре должно быть дробным, нельзя переедать или допускать чувство голода.

Из меню следует исключить красное мясо и субпродукты (печень, почки, сердце), бобовые, алкоголь, крепкие бульоны и сладости. В таблицу разрешенных продуктов входят овощи, крупы, кисломолочные изделия, рыба, щелочные минеральные воды, зеленый чай, мед, брусничный и клюквенный морсы, лимоны.

  Подагра признаки заболевания — Суставы

С момента выхода в свет первых клинических рекомендаций по ведению подагры в 2006 году на фармацевтическом рынке появились новые препараты. В 2016 году в журнале Annals of the Rheumatic Diseases были опубликованы обновленные рекомендации.

1. Лечение во время острых приступов подагры должно быть назначено как можно раньше. Необходимо обучать пациентов распознавать обострение заболевания и самостоятельно принимать препараты. Выбор терапии должен быть основан на предыдущем положительном опыте, на наличии противопоказаний, числе и типе пораженных суставов, времени от начала острого приступа заболевания.

2. Терапией первой линии служит назначение колхицина (в течение первых 12 часов) в нагрузочной дозе 1 мг, с последующим приемом через час 0.5 мг в первый день и/или НПВП (в комбинации с ингибитором протонной помпы, если необходимо), оральным кортикостероидом (30-35 мгдень эквивалентных преднизолону в течение 3-5 дней) или внутрисуставная аспирация с инъекцией стероида.

Колхицин и НПВП не должны назначаться больным с тяжелой почечной недостаточностью. Колхицин также противопоказан больным, получающим ингибиторы Р-гликопротеина и ингибиторы CYP3A4 (к примеру, циклоспорин, кларитромицин).

3. У пациентов с частыми обострениями подагры ипротивопоказаниями к колхицину, препаратами выбора должны быть НПВП, стероиды (орально и в виде инъекций), блокаторы ИЛ-1.

4. Профилактическая терапия показана в первые 6 месяцев уратснижающей терапии. С этой целью применяют колхицин в дозе 0,5-1 мг/день (уменьшение дозы необходимо больным со снижением функции почек). Альтернативо йколхицину является НПВП в низкой дозе.

5. Использование уратснижаующей терапии должноо бсуждаться с каждым пациентом. Такая терапия показана всем лицам с обострениями заболевания ≥2 в год, имеющими тофусы, уратную артропатию и/или камни в почках. Начинать лечение рекомендовано сразу после установления диагноза подагры больным младше 40 лет или имеющим концентрацию мочевой кислоты

Источник: https://osankasovet.ru/podagra/podagra-klinicheskie-rekomendatsii.html

Подагра рекомендации по лечению

Подагра клинические рекомендации

Якупова С.П. (ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России)

В последние несколько десятилетий отмечается рост заболеваемости подагрой. Несмотря на активное развитие новых направлений диагностики данного заболевания, постановка этого диагноза вызывает трудности.

Возможно, это связано с недостаточной оснащенностью медучреждений в регионах необходимым оборудованием (поляризационный микроскоп, ультразвуковая диагностика поражения суставов, двухэнергетическая компьютерная томография) и/или наличием подготовленных специалистов.

В этих случаях важным является разработка клинических критериев с более высокими показателями чувствительности и специфичности, позволяющих диагностировать подагру. В 2015 г. Европейской антиревматической лигой (EULAR) и Американским колледжем ревматологов (ACR) предприняты попытки разработать такие критерии, а в 2016 г.

различными медицинскими сообществами (Американским колледжем врачей (ACP) и EULAR) выработаны стратегии ведения таких пациентов в клинической практике. Кроме того, в 2016 г. в Российской Федерации зарегистрированы новые препараты для лечения подагры (колхицин, фебуксостат).

Важным является внедрение алгоритма этих рекомендаций в работу врачей, к которым обращаются пациенты с подагрой: ревматологов, травматологов, хирургов, терапевтов, врачей общей практики. На примере реального клинического случая в статье разбираются алгоритм постановки диагноза, стратегические направления лечения этих пациентов, принципы выбора лекарственных препаратов, роль нимесулида в терапии пациентов с подагрой.

Ключевые слова: подагра, подагрический артрит, критерии диагностики, принципы терапии, нимесулид.

Для цитирования: Якупова С.П. Алгоритм ведения пациентов с подагрой в свете современных рекомендаций // РМЖ. Медицинское обозрение. 2017. №1. С. 53-56

Algorithm for gouty patients management in light of modern guidelines Yakupova S.P. Kazan State Medical University In the past few decades, there has been an increase in the gout incidence rate. Despite the active development of new directions in the diagnosis of this disease, the formulation of this diagnosis is difficult.

Perhaps this is due to insufficient equipment in the regions (polarizing microscope, ultrasound diagnosis of joints lesion, dual energy computed tomography) and / or trained specialists. In these cases, it is important to develop clinical criteria with higher sensitivity and specificity indicators that allow diagnosing gout.

In 2015, the European Anti-Rheumatic League (EULAR) and the American College of Rheumatology (ACR) have attempted to develop such criteria, and in 2016 various medical communities (American College of Physicians (ACP) and EULAR) have developed strategies for managing such patients in clinical practice.

In addition, in 2016 new drugs for the treatment of gout (colchicine, febuksostat) were registered in the Russian Federation. It is important to implement the algorithm of these guidelines in the work of doctors, who treat patients with gout, — rheumatologists, traumatologists, surgeons, therapists, general practitioners.

On an example of a real clinical case, the article deals with the algorithm of diagnosis, the strategic directions of treatment of these patients, the principles of drug choice, the role of nimesulide in the therapy of gouty patients.

Key words: gout, gouty arthritis, diagnostic criteria, principles of therapy, nimesulide.

For citation: Yakupova S.P. Algorithm for gouty patients management in light of modern guidelines // RMJ. MEDICAL REVIEW. 2017. № 1. P. 53–56.

В статье приведен алгоритм ведения пациентов с подагрой в свете современных клинических рекомендаций. На примере реального клинического случая разбираются алгоритм постановки диагноза, стратегические направления лечения пациентов, принципы выбора лекарственных препаратов, роль нимесулида в терапии пациентов с подагрой.

2777 0

Статья посвящена проблеме ревматической полимиалгии. Приводится дифференциальная диагности.

Статья посвящена оценке магниево-цинкового статуса у пациентов с хроническими гепатитами В.

Список сокращений

МУН – кристаллы моноурата натрия

АД – артериальное давление

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ACR – Американская Коллегия Ревматологов

EULAR – Европейкая Антиревматическая Лига

МК – мочевая кислота

МКБ – мочекаменная болезнь

МРТ – магнитно – резонансная томография

ФНО-? – фактор некроза опухоли- ?

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НР – нежелательная реакция

УЗИ – ультразвуковое исследование

РКИ – рандомизированные клинические исследования

Термины и определения

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Гиперурикемия (ГУ) – повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты в крови.

Тофус – очаговое скопление кристаллов мочевой кислоты в тканях в виде узлов.

1.1 Определение.

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1].

1.2 Этиология и патогенез.

Облигатным фактором развития подагры является ГУ, повышение сывороточного уровня мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, при котором у части пациентов происходит образование кристаллов МУН. Чем выше сывороточный уровень мочевой кислоты, тем выше риск развития подагры. Формирования кристаллов возможно и при более низком уровне показателя (360 мкмоль/л), прежде всего, у женщин [2-4].

Основными причинами гиперурикемии являются генетические факторы, приводящие к повышению реабсорбции и снижению экскреции мочевой кислоты с мочой либо к её гиперпродукции; избыточная масса тела и ожирение, повышение АД, приём алкоголя, потребление большого количества животного белка, приём мочегонных препаратов, заболевания и состояния, характеризующиеся ГУ.

Кристаллы МУН, формирующиеся в синовиальной жидкости и близлежащих тканях, выступают в качестве триггера острого подагрического артрита, запуская каскад иммунных реакций.

Исходно происходит фагоцитоз кристаллов, благодаря высокой в клетках повышается концентрация натрия, вследствие этого происходит компенсаторный приток воды в цитоплазму и набухание клеток, параллельно резко уменьшается содержание калия, индуцируя активацию внутриклеточных инфламмасом, в результате которого синтезируется широкий спектр провоспалительных цитокинов, хемокинов (прежде всего интерлейкина-1 (ИЛ-1), а также ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, фактора некроза опухоли-? (ФНО-?) и др.). Их продукция способствует развитию острой массивной воспалительной реакции, вазодилатации, быстрой миграции к месту воспаления иммунных клеток, преимущественно нейтрофилов [5-7]. Клинически это проявляется острым приступом артрита.

Хронический, вялотекущий воспалительный процесс, связанный с наличием в суставах и окружающих тканях кристаллов МУН, протекает и вне острого приступа артрита [8].

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость подагрой составляет в различных популяциях от 5 до 70 на 1 000 среди мужчин и 1-10 среди женщин.

Распространённость подагры среди взрослого населения колеблется в европейских странах от 0,9% до 2,5%, в США достигает 3,9%.

Пик заболеваемости у мужчин в возрасте 40-50 лет, женщин – после 60 лет (в постменопаузальном периоде). Подагра среди мужчин встречается в 6-7 раз чаще, в старческом возрасте – в 3 раза чаще [9-17].

Лечение подагры проводится на протяжении всей жизни пациента, основу его составляет медикаментозная уратснижающая терапия. Целью лечения является достижение нормативных (целевых) значений сывороточного уровня мочевой кислоты для предотвращения приступов артрита и рассасывания имеющихся отложений кристаллов моноурата натрия и купирование артрита (в случае возникновения).

1.4 Кодирование по МКБ-10

М10.0 – Идиопатическая подагра

М10.1 – Свинцовая подагра

М10.2 – Лекарственная подагра

М10.3 – Подагра, обусловленная нарушением почечной функции

М10.4 – Другая вторичная подагра

М10.9 – Подагра неуточненная

1.5 Классификация.

Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, очаговое накопление кристаллов уратов с образованием тофусов в тканях (в области суставов, мягких тканей, различных органах), нефролитиаз, подагрическая нефропатия.

В развитии подагры выделяют 4 стадии:

  • безсимптомтомная гиперурикемия с отсутствием депозитов МУН
  • безсимптомная гиперурикемия с наличием депозитов МУН, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствия приступов артрита и тофусов)
  • депозиты МУН с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита (межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент)
  • хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным радиологических методов, функциональными нарушениями).

1.5.1 Классификационные критерии

Классификационные критерии острого артрита при подагре разработаны Американской Ассоциацией Ревматологов и одобрены ВОЗ для использования в практике [18].

1.5.2 Классификационные критерии острого подагрического артрита

А. Наличие характерных кристаллов МУН в суставной жидкости

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

В. Наличие не менее чем 6 из 12 ниже перечисленных признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

7. Одностороннее поражение суставов стопы

8. Подозрение на тофусы

10.Асимметричный отек суставов

11.Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12.Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Для определённого диагноза подагры достаточно выявление кристаллов МУН в синовиальной жидкости или тофусах (пункты А и Б рекомендаций); при невозможности указанных исследований диагноз должен быть обоснован наличием совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков (пункт В рекомендаций).

В 2015 г.

Американской Коллегией Ревматологов (ACR) и Европейской Антиревматической Лигой (EULAR) приняты новые классификационные критерии подагры, которые рекомендуется использовать при включении пациента в клинические исследования. Данные критерии предполагают использование ультрасонографии суставов и двухэнергетической компьютерной томографии, основаны на бальной оценке отдельных признаков [19-21].

Таблица.1 Классификационные критерии диагностики подагры (ACR/EULAR, 2015)

Шаг 3. Критерии (должны использоваться, если достаточный критерий не выявлен)

Клинические

Эпизод(ы) типичных симптомов с

Особенности симптомов когда-либо

  • эритема над поражённым суставом (сообщено пациентом или наблюдаемая врачом)
  • невозможность терпеть прикосновение и давление на поражённый сустав
  • большие трудности при ходьбе или неспособность использовать поражённый сустав

Временная характеристика когда-

либо бывшего эпизода

Наличие когда-либо ?2 признаков,

независимо от противовоспалительной

    развитие максимальной боли в течение 4 недель от начала эпизода (то есть во время межприступного периода);

если возможно, анализ должен быть

пересдан с соблюдением этих условий.

Должен быть выбран самый высокий

показатель независимо от времени

Анализ синовиальной жидкости,

полученной из когда-либо поражённого

сустава или сумки (должен быть проведён

Методы визуализации

Визуальные признаки депозитов уратов

в когда-либо пораженном суставе или

бурсе: ультразвуковой признак двойного

или демонстрация уратных депозитов

при помощи двухэнергетической

Визуальные признаки обусловленного

подагрой повреждения сустава по данным

обычной рентгенографии кистей или

стоп: демонстрация по крайней мере 1

Голеностопный сустав либо суставы средней части стопы (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита без вовлечения первого плюснефалангового сустава)

Вовлечение 1-го плюснефалангового сустава (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита)

Один типичный эпизод

Повторяющиеся типичный эпизоды

30 мл/мин) или сочетанное применение ингибиторов ксантиноксидазы (аллопуринола, фебуксостата) и урикозуриков. […]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)

Источник: https://doctorchentsov.ru/lechenie/podagra-rekomendacii-po-lecheniyu/

Клинические рекомендации по лечению подагры 2017

Подагра клинические рекомендации

В своей практике любой врач–ревматолог периодически обращается к неким официальным правилам, предписывающим ему то или иное действие.

Они касаются выбора методов диагностики, базисной и симптоматической помощи, продолжительности стационарного пребывания или амбулаторной терапии.

Таким образом, клинические рекомендации по лечению подагры охватывают все аспекты борьбы с недугом, а значит, должны соответствовать изменениям, происходящим в фармацевтике и стандартах первичной медико-санитарной помощи.

Что такое клинические рекомендации?

Клинические рекомендации — это законодательно утвержденные протоколы лечения больных, которые вместе с правилами оказания медицинской помощи и порядком информирования пациентов являются основой профессиональной деятельности врача и позволяют оценить качество оказанных услуг. На это прямо указывают статьи Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011.

Существующие сегодня стандарты помощи больным, страдающим от подагры, носят преимущественно международный или национальный характер, хотя ничто не мешает создавать подобные руководства местного значения или даже уровня конкретной лечебной организации.

По-видимому, дело здесь не столько в нежелании специалистов брать на себя ответственность, сколько в опасении остаться без необходимого содействия, поскольку поддержкой национальных руководств занимаются специально созданные организации.

Для России наиболее актуальными является стандарты федерального значения, разработанные ассоциацией ревматологов под руководством член-корреспондента РАМН Е.Л. Насонова. Ну а поскольку за последнее время назрела явная необходимость пересмотра некоторых ключевых позиций, в 2017 году были опубликованы обновленные клинические рекомендации.

Переработанные и дополненные протоколы лечения призваны упростить деятельность медиков, обеспечить их необходимой информацией о новых препаратах и методах терапии.

Кроме того, ценность медицинских стандартов заключается в четкой проработке действий врача в сложной ситуации и подведении знаний к единому знаменателю: общая терминология — одинаковые подходы к диагностике и лечению пациента — улучшение прогнозов даже самого запущенного недуга.

Основные пункты по ведению больных подагрой

Согласно последним клиническим рекомендациям 2017 года, протокол ведения пациентов регламентирует виды, объемы и качество медицинской помощи больным подагрой. В отличие от правил терапии, которые могут быть разработаны местным лечебным учреждением или некоммерческой организацией медицинского направления, протокол создается под руководством государства.

Федеральные рекомендации предназначены для всех медиков, без учета местных проблем и нюансов

Основные направления ведения больных, указанные в документе, носят общий характер и содержат описание болезни, принципы диагностики и требования к процессу оказания медицинской помощи при подагре. При этом не учитываются материально-техническое оснащение местных клиник и стационаров, эпидемиологическая или демографическая ситуация, сложившаяся в регионе либо городе.

Общая информация о болезни

Подагра — системное расстройство пуринового обмена, для которого типично отложение мочекислых солей в суставах или близлежащих тканях и возникающее в связи с этим воспаление.

Обнаружения гиперурикемии недостаточно для постановки диагноза, так как только 10–12% имеющих избыток моноурата натрия страдают подагрой. По МКБ 10 системное нарушение классифицируется как воспалительные полиартропатии и находится под кодом М.10.

По современным медицинским данным, этиология недуга очень разнообразна. Помимо нарушения обмена веществ и ухудшения работы почек, спровоцировать подагру может неправильное питание, злоупотребление спиртным, лишний вес или наличие хронических недомоганий.

Классификация заболевания

В ревматологии принято выделять три стадии недуга:

  • острая подагра;
  • межприступная подагра;
  • тофусная подагра.

Знание современных методов борьбы с каждой из этих форм болезни поможет эффективно управлять недугом, отсрочивая очередной приступ на долгие годы.

Принципы диагностики

Для облегчения диагностики Американской Ассоциацией Ревматологов были предложены классификационные критерии, которые сегодня широко используются на практике российскими врачами:

  1. В анамнезе пациента уже были приступы острого артрита.
  2. Максимум страданий наблюдается в первый день атаки.
  3. Заболевание одного сустава.
  4. Гиперемия кожи над областью поражения.
  5. Воспаление плюснефалангового сочленения на большом пальце ноги.
  6. Появление тофусов.
  7. Моноартикулярный характер скопления уратов в зоне первого плюснефалангового соединения.
  8. Односторонний отек сустава.
  9. Гиперурикемия.
  10. Асимметричность воспаления элементов стопы.
  11. На рентгенограмме видна киста в субкортикальном слое.
  12. Суставная жидкость не содержит следов патогенной микрофлоры.

В правильности диагноза можно не сомневаться, если присутствуют 6 из 12 перечисленных выше признаков, при этом наблюдается нарастание тофусов и наличие кристаллов урата в синовии.

Общие рекомендации по лечению подагры

Назначение противоподагрической терапии должно обговариваться с пациентом

Успешная борьба с подагрой должна включать применение медикаментозных и немедикаментозных методов, а также учитывать стадию недуга, возраст и пол пациента, наличие хронических патологий и специфических факторов риска.

Медицинская помощь при остром приступе основана на следующих принципах:

  • Колхицин и НПВС являются препаратами выбора при подагрической атаке;
  • хорошим способом устранения боли может быть удаление синовия и внутрисуставное введение глюкокортикостероидов;
  • при неэффективности описанных мер возможно назначение медикаментов, блокирующих медиатор воспаления Interleukin-1.

Ключевым аспектом терапии является обучение пациента правильному образу жизни — соблюдению диеты, уменьшению массы тела, отказу от спиртного. При ведении больных подагрой следует учитывать наличие гипергликемии, стойкой гипертензии, повышение уровня липидов в крови.

Лечение в межприступный период

Антигиперурикемическая помощь показана людям с костными деформациями, тофусами, артропатией, частыми атаками и гиперурикемией. Решение о подобном методе терапии принимается совместно с больным, при этом учитывается соотношение между пользой и возможными рисками.

Целью противоподагрической терапии является уменьшение синтеза и ускорение экскреции уже имеющихся уратов.

Основным медикаментом долгосрочного применения при подагре считается Аллопуринол. Его назначают в исходно низкой дозировке с постепенным увеличением порции. При существовании почечных патологий средство применяют с осторожностью.

Сульфинпиразон и Пробенецид могут использоваться как альтернатива Аллопуринолу у людей со здоровыми почками, но нежелательны пациентам с мочекаменной болезнью. Бензбромарон допустим к применению при умеренном нарушении функций почек, но может быть токсичным для печени.

Применение диуретиков больным подагрическим артритом запрещено, если лекарства не назначаются по жизненным показаниям. В качестве альтернативы допустимо использовать гипотензивные средства.

Смягченный узикозурический эффект имеют Лозартан и Фенофибрат, что позволяет назначать их пациентам, с трудом переносящим Аллопуринол. Клиническая эффективность такой методики пока не определена. О народных способах лечения в стандартах не упоминается.

Какие изменения внесены в клинические рекомендации по подагре

Ввиду появления новых медикаментов и способов терапии в 2017 году были пересмотрены существующие российские и международные клинические рекомендации по лечению подагры. Что же в них изменилось?

Были обновлены пункты по использованию НПВС для купирования острого приступа — сейчас медикаменты могут применяться как сами по себе, так и в дополнение к Колхицину. Интересной новацией в лечении подагрических атак стало включение в общую схему терапии таблеток Преднизолона.

Еще один способ избавления от болей, отраженный в новом документе — введение кортикостероидов. Российские национальные стандарты, в отличие от международных, предусматривают возможность внутримышечных уколов гормона.

В европейских протоколах лечения рекомендуется широко использовать блокаторы ИЛ-1(Канакинумаб, Анакинру) как дополнение или альтернативу другим методам борьбы с подагрой. В российском варианте рекомендаций разрешено назначать только Канакинумаб.

По сравнению с прошлой версией стандартов изменился подход к подбору продуктов питания, рекомендованных больным. Новый вариант рациона нашел отражение в издании американских коллег.

Для многих пациентов приятным моментом стала реабилитация кофе, которое раньше строго запрещалось. Оказалось, что напиток не только не повышает опасность гиперурикемии, а, наоборот, снижает риск развития подагры.

Важные новшества коснулись и времени назначения базисной терапии недуга. Если по прошлым рекомендациям антигиперурикемическое лечение начинали только после 2 острых атак в год, да еще при наличии тофусов и стойкой гиперурикемии, то сегодня российские и европейские эксперты рекомендуют как можно более раннее начало уратснижающей терапии.

Заключение

Подагра — это один из немногих хронических недугов, которое теоретически можно излечить.

Действительно, восстановление нормального уровня моноурата натрия в крови должно привести к постепенному расщеплению кристаллов и исчезновению симптомов заболевания. Однако на практике все сложнее.

Поэтому нет сомнений, что новые клинические рекомендации по лечению подагрического артрита станут прекрасным руководством как для начинающих, так и опытных врачей-практиков.

Источник: https://artritu.net/klinicheskie-rekomendacii-po-lecheniyu-podagry-2017

Подагра

Подагра клинические рекомендации

ГУ – гиперурикемия

МУН – кристаллы моноурата натрия

АД – артериальное давление

ИЛ –интерлейкин

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ACR – Американская Коллегия Ревматологов

EULAR – Европейкая Антиревматическая Лига

МК – мочевая кислота

МКБ – мочекаменная болезнь

МРТ – магнитно – резонансная томография

ФНО-? – фактор некроза опухоли- ?

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ГК – глюкокортикоиды

НР – нежелательная реакция

УЗИ – ультразвуковое исследование

АЛТ – аланинтрансаминаза

АСТ – аспартаттрансаминаза

РКИ – рандомизированные клинические исследования

1.2 Этиология и патогенез.

Облигатным фактором развития подагры является ГУ, повышение сывороточного уровня мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, при котором у части пациентов происходит образование кристаллов  МУН. Чем выше сывороточный уровень мочевой кислоты, тем выше риск развития подагры.  Формирования кристаллов возможно и при более низком уровне показателя (360 мкмоль/л), прежде всего,  у женщин [2-4].

Основными причинами гиперурикемии являются генетические факторы, приводящие к повышению реабсорбции и снижению экскреции мочевой кислоты с мочой либо к её гиперпродукции; избыточная масса тела и ожирение, повышение АД, приём алкоголя, потребление большого количества животного белка, приём мочегонных препаратов, заболевания и состояния, характеризующиеся ГУ.

Кристаллы МУН, формирующиеся в синовиальной жидкости и близлежащих тканях, выступают в качестве триггера острого подагрического артрита, запуская каскад иммунных реакций.

Исходно происходит фагоцитоз кристаллов, благодаря высокой в клетках повышается концентрация натрия, вследствие этого  происходит компенсаторный приток воды в цитоплазму и набухание клеток, параллельно  резко уменьшается содержание калия, индуцируя активацию внутриклеточных инфламмасом, в результате которого синтезируется широкий спектр провоспалительных цитокинов, хемокинов (прежде всего интерлейкина-1 (ИЛ-1), а также  ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, фактора некроза опухоли-? (ФНО-?) и др.). Их продукция способствует развитию острой массивной воспалительной реакции, вазодилатации, быстрой миграции к месту воспаления иммунных клеток, преимущественно нейтрофилов [5-7]. Клинически это проявляется острым приступом артрита.

Хронический, вялотекущий воспалительный процесс, связанный с наличием в суставах и окружающих тканях кристаллов МУН,  протекает и вне острого приступа артрита [8].

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.